lunes, 9 de diciembre de 2013

COMENTARIOS AL ARTÍCULO DE REVISIÓN DE LA REVISTA DE MEDICINA ORAL, PATOLOGÍA ORAL, CIRUGÍA BUCAL, DEL MES DE MAYO DEL 2013

Manejo de la anticoagulación en las clínicas dentales.


Es evidente la importancia que están adquiriendo el manejo de la anticoagulación en las clínicas dentales. Ampliando la entrada de hace unos meses y dado el mayor interés que cada vez van adquiriendo estos fármacos anticoagulantes PRADAXA® y XARELTO®, vamos a comentar este artículo de revisión de la Revista de Medicina Oral, Patología Oral, Cirugía Bucal, del mes de mayo del 2013, con un interesante resumen de la fisiología de la hemostasia.

Expone la nueva teoría celular de la cascada de la coagulación, junto con la descripción de los nuevos anticoagulantes, protocolos de actuación en su manejo y en sus complicaciones.

En año 1964 se propone el modelo “enzyme cascade” por McFarlane y “waterfall sequence” de Davie y Ratnoff, ampliadas por las teorías de Morawitz.

Esto proporcionó las bases bioquímicas para la comprensión de las reacciones de la coagulación y de varios trastornos clínicos de la hemostasia. Describían 2 vías independientes (intrínseca y extrínseca), pero aunque tienen un gran valor para describir la fisiología de la coagulación de forma fácil, no da explicación a muchas situaciones patológicas.

En 1994 Schafer y col., y Monroe y col. desarrollan un modelo celular que integra complejos sucesos bioquímicos que ocurren tanto en superficies celulares como en otros elementos biológicos. Da una importancia crucial a las plaquetas y a otros elementos celulares que, de forma coordinada, producen una gran cantidad de trombina en la superficie lesionada con el propósito de estabilizar el coágulo y detener la hemorragia (nueva cascada de la coagulación).

En relación a los tratamientos con anticoagulantes: ¿Qué recomienda esta revisión respecto de los pacientes anticoagulados?:


- Programarlos a principio de semana y por la mañana.

- Medidas adicionales frente a la hemorragia:
- Apósitos hemostáticos absorbibles:
- Celulosa oxidada® (Surgicel®)
- Esponja de colágeno (Haemocollagel®)
- Esponja de gelatina reabsorbible (Spongostan®)
- Suturas reabsorbibles y no reabsorbibles
- Presión con gasas empapadas con ácido tranexámico (Amchafibrin®)

- Evaluación preoperatoria cuidadosa, con pruebas preoperatorias rutinarias:
- Hemograma
- Tiempo protrombina
- Tiempo parcial tromboplastina
 - INR
            - Tiempo de sangrado

- Organización de un equipo para resolver situaciones de sangrado postoperatorio.

¿Cuáles son los procedimientos dentales con alto riesgo de sangrado?:


Tratamientos periodontales, extracciones múltiples, extracción quirúrgica, osteoplastia, cirugía amplia de cabeza y cuello.

El artículo presenta un protocolo de retirada de anticoagulantes  (hacer clic en este enlace para ver el protocolo) en cirugía dental, teniendo en cuenta:

- Tipo de intervención y riesgo de hemorragia

 - Función renal


Resumen del protocolo:


- Parte superior, riesgo de sangrado bajo: nos muestra cuando tenemos que suspender el anticoagulante directo-AOD (Pradaxa o Xarelto), y cuando se debe de restablecer, con la única salvedad de si estamos con un paciente con una función renal alterada (IRC moderada AcCr 30-50 ml/min, debemos suspenderlo 1 día antes.

- Parte inferior, riesgo de sangrado alto: Suspensión de AOD 2, 3 o 4 días antes de la intervención según tenga una función renal normal, moderada insuficiencia o severa insuficiencia:

- Cubrir este periodo sin anticoagulante oral con heparinas de bajo peso- HBPM (Clexane®, Fragmin®, Hibor®, etc) si existe riesgo de trombosis vascular elevado.

            - Restablecer a los 3 días el AOD.

            - Si riesgo de trombosis elevado el día anterior colocar una dosis de HBPM.

En este otro enlace, ALTO RIESGO TROMBOSIS, encontraréis que patologías  se consideran que tienen un riesgo alto, moderado o bajo de tromboembolismo. También adjunto un cuadro con pautas de diferentes heparinas de bajo peso según el grado de riesgo.

Dada la poca experiencia y la escasez de estudios y publicaciones, no existe aún un protocolo fijo de manejo de estos fármacos. Ya en nuestra anteriorentrada dábamos unos protocolos, considerando la diferente farmacocinética de PRADAXA® y XARELTO®. Faltan aún estudios y trabajos más amplios para establecer protocolos con mayor validez científica.

 Fuente: www.sedatio.es

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