domingo, 1 de diciembre de 2013
DABIGATRÁN, RIVAROXABÁN Y APIXABÁN ¿QUÉ HACER CUANDO EL PACIENTE SANGRA? NO HAY ANTÍDOTO Y MUY POCA EXPERIENCIA CLÍNICA
Dabigatrán (Pradaxa ®),
rivaroxabán (Xarelto®) y apixabán (Eliquis®) son los llamados nuevos
anticoagulantes orales (NACO), anticoagulantes directos orales (siglas en
inglés: DOACs) o anticoagulantes no vitamina K (noAVK o no AK).
Su principal problema es que
no tienen antídoto ni tratamientos específicos eficaces para los sangrados
severos ligados a su uso, a diferencia de los anticoagulantes con más
experiencia de uso, la warfarina y el acenocumarol, cuyo antídoto es la
vitamina K. En España se comercializa el acenocumarol, de acción similar a la
warfarina, y se considera que los estudios sobre riesgos de estos dos
principios activos son extrapolables entre sí.
Son factores de riesgo de
sangrado grave, entre otros, la insuficiencia renal (incluso leve), la edad
avanzada, los extremos en el peso corporal y las interacciones entre
medicamentos, especialmente antiagregantes plaquetarios -como el AAS-, AINE y
muchos fármacos utilizados en indicaciones cardiovasculares.
Las recomendaciones sobre el
manejo de los sangrados en pacientes que toman estos fármacos se basan
principalmente en parámetros farmacológicos y en los datos experimentales
obtenidos de los escasos estudios realizados con animales o voluntarios sanos.
La experiencia clínica al respecto es también escasa.
La AHS, dado que no existe
antídoto para estos fármacos no AVK, destaca la importancia de que el paciente
precise lo mejor posible la hora y dosis de la última toma. En las primeras 6
horas se podrían administrar de 30 a 50 g de carbón activado para disminuir su
absorción.
En el caso del dabigatrán, la hemostasia tarda en normalizarse de 12 a
24 horas si la función renal es normal, hasta 48 horas e incluso más en caso de
insuficiencia renal. La hemodiálisis sólo podría ser útil en el caso del
dabigatrán. Rivaroxabán y apixabán no son dializables y la hemostasia tarde en
normalizarse de 12 a 24 horas tras su toma.
Prescrire señala que los concentrados del complejo de
protrombina y el factor VIIa recombinante parecen tener poca o nula eficacia, y
comportan un riesgo de trombosis mal documentado.
En la práctica, dada la ausencia de antídoto, cuando un paciente en
tratamiento con dabigatrán, rivaroxabán o apixabán tiene un sangrado importante
sólo se pueden tomar medidas generales como hemostasia local mediante
compresión, reemplazo hídrico o transfusión en su caso.
Las recomendaciones de la AEMPS
dicen que sólo si estas medidas generales se muestran insuficientes y la vida
del paciente corre peligro, se puede considerar la administración de
concentrados del complejo de protrombina activado, el factor VIIa recombinante
o los concentrados de los factores de la coagulación II, IX y X, en el caso del
dabigatrán (advirtiendo de que los datos sobre su utilidad y riesgo son
limitados). En el caso del rivaroxabán y apixabán, se puede administrar como
último recurso el factor VIIa recombinante, si bien no hay experiencia clínica
al respecto.
En caso de haber de someter a los pacientes tratados con anticoagulantes
no AVK a cirugía u otros procedimientos invasivos, las recomendaciones de las
guías de práctica clínica se basan principalmente en los parámetros
farmacocinéticos y en la extrapolación de datos sobre antagonistas de la
vitamina K. La decisión sobre si debe o no suspender la anticoagulación antes
del procedimiento depende en gran medida de la estimación del riesgo de
sangrado. En pacientes con alto riesgo de trombosis, la heparina puede ser una
opción al retirar el anticoagulante.
En el Infac se recomienda, en
caso de que el paciente precise cirugía urgente, suspender el tratamiento con
dabigatrán al menos 12 h antes de la intervención.
Atendiendo al balance riesgo beneficio, Prescrire concluye que las
dificultades en el manejo de las hemorragias y de las situaciones en las que
existe un riesgo de sangrado tienen un gran peso en la balanza de daño
potencial contra el beneficio potencial de dabigatrán, rivaroxabán y apixabán.
En el documento de consenso sobredabigatrán de sociedades científicas de Euzkadi la comparación de costes
con acenocumarol es claramente desfavorable a dabigatran, por lo que dicho
análisis concluye que podría tener un elevado impacto en el coste sanitario que
sustituyera, aunque solo fuera parcialmente, a acenocumarol. Algo muy a tener
en cuenta siempre, más aún con los tiempos que corren.
Actualmente, los
médicos y enfermeras de atención primaria, como los de
especializada, tenemos una considerable experiencia en el manejo de los
pacientes en tratamiento con acenocumarol. Sabemos cómo actuar ante un
sangrado, cuándo hemos de administrar su antídoto, la vitamina K, accesible,
barato y fácil de administrar, cuándo y cómo suspender, reanudar o cambiar la
dosis. Los pacientes en tratamiento con acenocumarol también han ido
adquiriendo experiencia en qué conviene hacer tanto en la vida cotidiana como
en lo relativo a su atención sanitaria, incluyendo si sangran.
Nada que ver con las
incertidumbres de tratamientos con fármacos menos estudiados, con poca
experiencia de uso y sin antídoto en caso de sangrado.
Si no tenemos en cuenta
el elevado coste de los NACO ni sus incertidumbres, la perspectiva de un
tratamiento anticoagulante sin monitorización ni ajuste de dosis es muy
halagüeña tanto para los pacientes como para los profesionales sanitarios...
hasta que el paciente sangra.
Fuente: www.sano-y-salvo.blogspot.com.es
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