sábado, 16 de noviembre de 2013
CONTROVERSIAS SOBRE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES
Diciembre 2012 Guía sobre los nuevos anticoagulantes orales (Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia / Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia)
Es evidente que los nuevos anticoagulantes orales presentan numerosas ventajas sobre los AVK. Las expectativas generadas por estos nuevos anticoagulantes son enormes. Es previsible que en los próximos años los anticoagulantes citados en esta guía contarán con la aprobación en tres grandes indicaciones:
a) La profilaxis del
tromboembolismo en pacientes quirúrgicos tras artroplastia de cadera o prótesis
de rodilla; b) Profilaxis de tromboembolismo en pacientes con fibrilación
auricular; y c) tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa y prevención
de su recurrencia.
Tras la aprobación de la
indicación de profilaxis del tromboembolismo en pacientes con fibrilación
auricular se han desarrollado controversias para alguno de los nuevos anticoagulantes
citados. Se ha hecho evidente que no existe unanimidad de opiniones de expertos
entre continentes (Japón, Estados Unidos y Europa), sociedades científicas,
países de la CE o incluso entre comunidades autonómicas en nuestro propio país.
La presente guía no va a poder resolver las diferentes
cuestiones que han generado y generarán la introducción de los nuevos
anticoagulantes, sería precisa la aportación de un amplio grupo de expertos de
distintas sociedades científicas, que dieran validez a las distintas
recomendaciones. Si que nos ha parecido oportuno enumerar aquellos aspectos,
algunos de ellos ya mencionados en el texto anterior, que creemos tienen una
mayor relevancia o que generan más dudas en la aplicación clínica diaria:
1.-
¿Deben considerarse los nuevos anticoagulantes como fármacos de primera o
segunda línea en la profilaxis de accidentes tromboembólicos en pacientes con
fibrilación auricular?
Las posiciones en este punto
son variables. Guías generadas en EEUU (Chest 2012) y Reino Unido NICE favorecen
una rápida introducción de los nuevos anticoagulantes orales en esta
indicación. En contra de estas opiniones, las autoridades regulatorias suecas
se inclinan por el continuismo con los AVK, basados en la seguridad del elevado
porcentaje de tiempo en rango terapéutico conseguido en las unidades de
tratamiento anticoagulante de ese país. Opiniones de expertos de las
autoridades escocesas está más de acuerdo con el posicionamiento sueco que con
el del Reino Unido. Las guías o consensos elaborados por expertos en diferentes
instituciones evaluadoras en las distintas autonomías de nuestro país
recomiendan en general que los anticoagulantes orales convencionales continúen
siendo el tratamiento de primera línea y que los nuevos anticoagulantes orales
se utilicen en subgrupos de pacientes que puedan beneficiarse de sus
características. Es probable que el coste elevado de los nuevos anticoagulantes
tenga un peso en las posiciones y recomendaciones de los distintos países y
sociedades.
2.-
Coste económico y farmacoeconomía.
El coste por envase estándar
de los nuevos anticoagulantes multiplica por 40 el de un envase equivalente de
los anticoagulantes orales clásicos. El inconveniente de estos últimos es el
gasto adicional que requiere su control continuado, que en nuestro medio se
estima entre 300 y 700€ /año. Estudios de farmacoeconomía ya citados en el
texto originados en países anglosajones, sugieren beneficios
coste/eficacia para los nuevos anticoagulantes orales en ciertas poblaciones de
pacientes. Parece lógico tener reservas sobre si los datos de estos estudios
puedan trasladarse a otros países con sistemas y costes sanitarios muy
diferentes.
3.-
¿Están los nuevos anticoagulantes orales indicados en pacientes que hayan
sangrado previamente con AVK?
Un dato consistente de los
ensayos clínicos con los distintos nuevos anticoagulantes orales, es su menor
índice de complicaciones hemorrágicas graves en el territorio cerebrovascular. Recomendaciones
desde distintas guías y opiniones de sociedades
sugieren que los pacientes que hayan tenido complicaciones hemorrágicas
con los anticoagulantes clásicos, sean candidatos para el tratamiento con los
nuevos anticoagulantes orales. Sin embargo, cuando se revisan los ensayos
clínicos, los pacientes con antecedentes de hemorragia han sido excluidos en la
mayoría de estudios. Se trata en este caso de la contradicción de la opinión aparentemente
sensata y la falta de información de los ensayos clínicos sobre este subgrupo
de pacientes.
4.-
Manejo perioperatorio de pacientes anticoagulados (anestesia epidural/analgesia).
Los nuevos anticoagulantes
orales afectan a los mecanismos de la hemostasia de una forma desigual. El
hematoma y la hemorragia intradural, como consecuencia de protocolos de
anestesia, tiene consecuencias devastadoras. Es preciso adaptar los protocolos
para la anestesia/analgesia epidural o intradural en los pacientes sometidos a
los nuevos anticoagulantes. La experiencia con los nuevos anticoagulantes
orales es limitada, las transiciones entre los anticoagulantes nuevos y los
clásicos en el pre y post-operatorio pueden variar para los distintos anticoagulantes
descritos en esta guía y es muy posible que en casos urgentes se deba optar por
los procedimientos de anestesia general.
5.-
Reversión de los nuevos anticoagulantes en casos urgentes.
Los pacientes anticoagulados
requieren ocasionalmente la reversión de la acción anticoagulante para llevar a
cabo intervenciones o procedimientos de urgencia. Mientras que disponemos de
diversas opciones (vitamina K, plasma fresco o complejos de protrombina) para
revertir el efecto de los anticoagulantes antagonistas de la vitamina K, no
disponemos de alternativas con eficacia demostrada, que restauren los
mecanismos de la hemostasia en pacientes sometidos a los nuevos anticoagulantes.
Las fichas técnicas de los nuevos anticoagulantes aportan recomendaciones pero
no pueden ofrecer soluciones concretas. Este es un problema que las empresas
farmacéuticas e investigadores están intentando solucionar. Se están ensayando
la eficacia de los concentrados de factores e investigando nuevos moléculas con
capacidad de antagonizar específicamente el efecto de los nuevos
anticoagulantes, avances que paliarán o solucionaran este problema. No podemos
olvidar, que en el caso de los AVK clásicos los utilizamos durante varias
décadas antes de aprobar la indicación de los complejos de protrombina para su
reversión urgente.
6.-
Adherencia al tratamiento.
La vida media de eliminación
para los nuevos anticoagulantes oscila entre 9 y 12 horas, la persistencia de
la acción antitrombótica de los nuevos anticoagulantes es más corta que la de
otros fármacos utilizados en la profilaxis de eventos trombóticos. Existe
cierta inquietud en los efectos de la falta de adherencia al tratamiento con
los nuevos anticoagulantes y su eficacia real en poblaciones de pacientes fuera
del control exhaustivo sobre los pacientes en los ensayos clínicos.
7.-
Seguimiento ocasional vs. control rutinario.
La ventaja inicial de los
nuevos anticoagulantes es evitar los controles periódicos necesarios para los
AVK. Tras la introducción de los nuevos anticoagulantes se está reconsiderando
la necesidad de la determinación ocasional de los niveles o actividad del fármaco
que permitiría el seguimiento del paciente, confirmar adherencia al tratamiento,
detectar acumulaciones o interacciones, planificar procedimientos e incluso
tranquilizar al paciente sobre la eficacia de su tratamiento. El seguimiento
debería ser más frecuente en pacientes de edad o con funciones renales y/o
hepáticas afectadas. No existe una idea clara de quién debe realizar ese seguimiento.
8.-
Papel de las unidades de tratamiento anticoagulante: Unidades de trombosis.
Los pacientes anticoagulados
están afectados por otras patologías y tratamientos asociados, con cierta frecuencia
presentan sintomatología hemorrágica de bajo grado que requiere consulta y
ocasionalmente precisan interrupción del anticoagulante, terapias de transición
y restauración del tratamiento anticoagulante. No está bien determinado quien
realizará esas actividades y se sugiere que los Unidades de control de
tratamiento de anticoagulante se reconviertan en de Unidades de Trombosis.
9.-
Necesidad de estudios post autorización en el paciente convencional (fuera de
ensayo clínico).
La importancia o
insignificancia de las dudas y controversias planteadas anteriormente podrán
resolverse en los próximos años. Es imprescindible que se planteen y lleven a
cabo estudios post-autorización que confirmen los resultados de los ensayos en
la situación clínica real y revelen las limitaciones de los estudios en la
práctica real para poderlas corregir.
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