viernes, 1 de noviembre de 2013
CRITERIOS Y RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL USO DE NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (NACOs) EN LA PREVENCIÓN DEL ICTUS Y LA EMBOLIA SISTÉMICA EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR (FA) NO VALVULAR
Fecha de publicación
18 de junio de 2013
La
fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca crónica más frecuente y se
calcula que afecta a un
1-2% de la población. Su prevalencia se incrementa con la edad, de modo
que se estima que la padece un 8,5% de la población española mayor de 60 años.
Algunas Comunidades
Autónomas han realizado ya algún ejercicio de esta índole para dabigatrán y se impone ahora un esfuerzo más global que aglutine los trabajos ya
realizados e incluya los tres nuevos anticoagulantes, estableciendo criterios
de utilización comunes para todo el SNS, teniendo en cuenta que los AVK siguen
siendo la piedra angular en el manejo de estos pacientes. Las recomendaciones
del presente informe de posicionamiento terapéutico están basadas en la
evidencia disponible. En aquellas situaciones clínicas que involucran pacientes
complejos para los que no se dispone ni se prevé se disponga de evidencia sobre
el riesgo-beneficio de los NACOs obtenida de estudios prospectivos
aleatorizados las recomendaciones están basadas en la
evidencia indirecta disponible y en el consenso del grupo multidisciplinar.
La
FA confiere a los pacientes que la padecen un riesgo de ictus y embolia
sistémica superior en 5 veces al de la población general. Se estima que 1 de
cada 5 ictus isquémicos están asociados a la presencia de FA. El tratamiento de la FA comprende dos estrategias complementarias.
La primera de ellas tiene como objeto recuperar y mantener el ritmo sinusal
(control del ritmo) mediante cardioversión eléctrica o farmacológica, que a
menudo es seguida de tratamiento antiarrítmico de mantenimiento (FA paroxística
recurrente o FA persistente). En segundo lugar, en fases más evolucionadas o situaciones
donde el control del ritmo no es una opción posible o se ha desestimado (FA
permanente o crónica), la terapéutica se dirige al control de la frecuencia cardiaca,
minimizando así la repercusión clínica de la FA.
En
paralelo, dado que la complicación más importante de la FA por su frecuencia e
impacto en la mortalidad prematura y en la discapacidad es el ictus, el
tratamiento antitrombótico debe acompañar a ambas estrategias. En presencia de riesgo
embólico (ej.: CHADS2
≥ 2 puntos) la anticoagulación oral está plenamente indicada, salvo
contraindicación formal.
Los
antagonistas de la vitamina K (AVK) [acenocumarol (Sintrom®) y warfarina
(Aldocumar®)] han sido durante décadas la única opción disponible para la
terapia anticoagulante oral (TAO) en la prevención de las complicaciones
tromboembólicas de la FA. Tradicionalmente, en pacientes con alguna
contraindicación o riesgo especial asociado al uso de los AVK, la alternativa
ha sido el tratamiento con antiagregantes plaquetarios. El uso de AVK
requiere monitorización del tiempo de protrombina (TP), habitualmente expresado
como cociente internacional normalizado (INR). Este y otros factores, tales como
el riesgo potencial elevado (a veces sobre-percibido) de interacciones y
hemorragias graves, han llevado tradicionalmente a la infrautilización de los
AVK en pacientes
con FA, si bien el número de pacientes tratados ha ido creciendo
considerablemente con el tiempo.
En
los últimos años se han desarrollado nuevos medicamentos anticoagulantes, tales
como el inhibidor directo de la trombina dabigatrán etexilato (Pradaxa®),
y los inhibidores directos del factor
X activado rivaroxabán (Xarelto®) y apixabán (Eliquis®), que han
demostrado un beneficio-riesgo favorable en diversas condiciones clínicas en
las que está indicada la anticoagulación. La
utilización de los nuevos anticoagulantes orales (NACOs) se asocia con
beneficios e inconvenientes respecto del uso de AVK que han sido ya materia de
amplia discusión en las evaluaciones de las agencias reguladoras. Dicha
evaluación se confirmará además en los próximos años, con la publicación de resultados
de nuevos ensayos clínicos para nuevas condiciones de uso y la experiencia
adquirida poscomercialización. Todo ello contribuirá a delimitar de forma más
sólida el posicionamiento de estos nuevos medicamentos en la terapéutica.
En el momento actual, surge la necesidad de establecer
unas recomendaciones de uso para los NACOs, identificando aquellos pacientes en
los que las ventajas de estos nuevos tratamientos sean mayores y asegurando que
el incremento del número de pacientes tratados se produce de una forma prudente
y acompasada con el conocimiento científico sobre estos medicamentos. Asimismo,
debe tenerse en cuenta el impacto presupuestario de la sustitución de los AVK
por los NACOs, que aconseja disponer de un análisis que identifique los grupos
de pacientes prioritarios para estos nuevos tratamientos y permita así
establecer una estrategia racional para su uso en el Sistema Nacional de Salud
(SNS) en las indicaciones autorizadas.
Fuente:
http://www.aemps.gob.es/
Ver documento: https://drive.google.com/file/d/0B6WTwvVmn-kfZC03eTZIemxJWE0/edit?usp=sharing
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